Stel. Een zwangere vrouw weigert bloed als ze dat tijdens de bevalling nodig mocht hebben. Dat kan zijn vanuit religieus oogpunt, of, tegenwoordig regelmatig actueel, omdat ze geen ‘bloed wil van gevaccineerde mensen’. In de praktijk betekent zo’n verzoek een verwijzing naar de derde lijn, een extra consult van de anesthesist of gynaecoloog, medicinale voorbereiding op groot bloedverlies, extra alertheid door een staflid tijdens de bevalling en laagdrempelig ingrijpen bij bloedverlies. Dat kost allemaal tijd, aandacht en geld. En die kunnen maar één keer besteed worden. Een dergelijk verzoek gaat dan ook per definitie ten koste van andere patiënten, die die tijd en aandacht immers niet zullen krijgen.
De meeste artsen die ik spreek kunnen moeiteloos andere voorbeelden geven: de huisartsenpost die overbelast wordt door klachten die prima tot de volgende dag kunnen wachten. Verzoeken om onnodige scans, bloedonderzoeken of doorverwijzingen. Verzoeken om antibiotica bij een virusinfectie. De weigering van familieleden om akkoord te gaan met het staken van een medisch zinloze behandeling. Verzoeken om onbewezen therapieën tegen COVID-19, waar zelfs rechtszaken over worden gevoerd.
Dergelijke situaties roepen voor artsen de nodige morele dilemma’s op: in hoeverre moet of mag je meegaan met verzoeken die veel extra tijd, aandacht en geld kosten? En als iemand een behandeling zoals een bloedtransfusie weigert, tot hoever moet je dan gaan om de schade die daardoor wordt veroorzaakt te beperken? En als de familie weigert akkoord te gaan met het staken van een behandeling, ga je daar dan in mee en zo ja, hoe lang? En mag je mensen op hun verzoek medicijnen voorschrijven waarvan je weet dat ze onwerkzaam zijn?
Er bestaan geen eenvoudige antwoorden op deze vragen. Maar ze laten wel zien dat artsen en patiënten en hun naasten soms iets anders verstaan onder ‘samen beslissen’. Voor een arts betekent ‘samen beslissen’ dat de patiënt actief deelnemer is aan het afwegingsproces en dat daarbij de waardes, motieven en behoeften van de patiënt betrokken worden. Dit alles echter onder regie van de arts en binnen de grenzen van wat medisch geïndiceerd en verantwoord is.
Maar dit is niet altijd wat anderen verstaan onder ‘samen beslissen’. Patiënten en hun naasten hebben steeds hogere verwachtingen van de geneeskunde, doen steeds meer zelf onderzoek en verwachten een op maat gesneden behandeling die past bij hun specifieke opvattingen. En bij het weigeren van een behandeling wordt verwacht dat de arts alles in het werk stelt om de schade die daardoor ontstaat te voorkomen. Want we leven steeds meer in een samenleving waarin mensen gewend zijn dat alles te koop is en razendsnel bezorgd wordt. En binnen die ontwikkeling worden artsen soms gezien als flitsverzorgers die binnen tien minuten een probleem moeten kunnen oplossen. ‘Daar betaal ik toch premie voor?’ ‘Samen beslissen’ wordt dan ‘ik bepaal’.
Mijn ervaring is dat artsen nogal eens geneigd zijn om mee te gaan met verzoeken die extra tijd en aandacht vragen. Enerzijds vanuit de invoelbare wens om patiënten te willen helpen, en anderzijds omdat zij beducht zijn voor een tot defensief handelen uitnodigend systeem van tuchtrechtspraak.
De ontwikkeling van ‘dokter beslist’ naar ‘samen beslissen’ heeft ontegenzeggelijk veel goeds gebracht. Patiënten zijn meer betrokken bij hun behandeling, er is een betere arts-patiëntrelatie, patiënten zijn meer tevreden en houden zich ook beter aan afspraken.
Tegelijkertijd moeten we erkennen dat er grenzen zijn aan samen beslissen. Naarmate de zorg schaarser en onbetaalbaarder wordt groeit ook de verantwoordelijkheid van artsen om tegenwicht te bieden aan verzoeken die te veel geld, tijd en aandacht kosten. Omdat er ook andere patiënten zijn en tijd en aandacht maar één keer besteed kunnen worden. En omdat individuele beslissingen collectieve gevolgen hebben. ‘Nee’ zou dan ook altijd een optie in de dokterstas moeten zijn.
