Aanscherping vreemdelingenbeleid mag medische zorg niet in de weg staan
Nu de regering aanstuurt op een streng asielbeleid, is het voor artsen van belang hun professionele normen en gedragsregels helder te hebben. Die gaan namelijk boven de politieke waan van de dag, stellen arts niet-praktiserend Evert Bloemen, KNMG-jurist Veelke Derckx en medisch ethicus Gert van Dijk.
Het huidige kabinet is van plan om het ‘strengste asielbeleid ooit’ in te voeren. Als dit gebeurt, kan ook het professioneel handelen van artsen onder druk komen te staan. Zo liet minister Fleur Agema onlangs weten dat artsen moesten gaan bepalen wie van de zieke arbeidsmigranten of toeristen wel en niet naar het land van herkomst terug zouden moeten.
Ook kan het strafbaar stellen van onrechtmatig verblijf effect hebben op het leveren van medische zorg. Hoe moet je als arts hiermee omgaan, en wat zijn hiervoor de relevante professionele kaders?
Casus
Een 28-jarige vrouw uit Irak verblijft al acht jaar in Nederland. Zij is bekend met diabetes mellitus type 1 en wordt behandeld door een internist. Het instellen op insuline is lastig. De vrouw heeft regelmatig ernstige hypo’s en ook ernstige hoge bloedsuikerwaarden, waarvoor zij al enkele malen klinisch is behandeld. Sinds een jaar is zij uitgeprocedeerd en moet Nederland verlaten. Haar uitzetten is niet gelukt. Zij is niet meer verzekerbaar voor zorgkosten. Een opvangorganisatie heeft een kamer geregeld en geeft haar leefgeld. Haar internist merkt dat de behandeling stagneert vanwege haar leefomstandigheden en de stress van het bestaan als ongedocumenteerde vreemdeling. Hij merkt dat zijn patiënt veel angst en stressklachten heeft door het debat over asielzoekers. Het frustreert de internist dat hij geen optimale zorg kan verlenen.
Niet verzekerbaar
Artsen die asielzoekers en andere vreemdelingen behandelen, ervaren dat het vreemdelingenbeleid de gezondheid beïnvloedt. Deze groepen hebben meer gezondheidsrisico’s dan gemiddeld; somatische aandoeningen, zoals import- en infectieziekten. Ook diabetes komt vaker voor bij deze groep. Dat geldt eveneens voor psychiatrische ziekten, zoals depressie en PTSS. Asielzoekers zijn onzeker en angstig over de lange asielprocedure en worden somber van het leven in een asielzoekerscentrum. Dit draagt bij aan medische klachten. Artsen constateren dit en proberen zoveel mogelijk te werken volgens de professionele standaarden, maar hebben daarbij last van de sociale omstandigheden die de gezondheid ondermijnen.
Als asielzoekers of andere vreemdelingen uitgeprocedeerd raken, verblijven zij hier onrechtmatig, vaak opgevangen in eigen kring, door opvangorganisaties of door kerken. Ze zijn niet verzekerbaar voor zorgkosten. Zorgverleners kunnen de kosten voor hulp aan deze groep via een speciale regeling declareren bij het CAK. Ondanks deze regeling krijgen deze ongedocumenteerde vreemdelingen regelmatig met weigering van zorg te maken. Huisartsen lopen daartegenaan bij het verwijzen naar specialistische zorg. De bestaande vergoedingsregeling via het CAK ervaren artsen als knelpunt: huisartsen krijgen slechts 80 procent van de kosten vergoed en declareren geeft administratieve rompslomp.
Bij vreemdelingen die in vreemdelingendetentie verblijven, staat de medische zorg regelmatig onder druk. Deze vorm van detentie vindt plaats in een gevangenisregime, terwijl het om niet-strafrechtelijke detentie gaat, met als doel iemand beschikbaar te houden voor uitzetting. Bij sommige ziektebeelden schaadt de detentie de gezondheid. Groot punt van zorg is hierbij het regelmatige gebruik van isolatie, waarvan bekend is dat het veel negatieve effecten heeft voor de gezondheid.
Juridische context
Het vreemdelingenbeleid is gebaseerd op meerdere internationale verdragen en de Nederlandse Vreemdelingenwet. Mensen kunnen in Nederland bescherming zoeken tegen oorlog of vervolging door asiel aan te vragen. Vreemdelingen van buiten de Europese Unie kunnen om verblijfsrecht vragen vanwege onder andere studie, arbeid, huwelijk, au pair of gezinshereniging. De Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) beslist over deze aanvragen.
In al deze procedures kunnen medische aspecten een rol spelen. Bijvoorbeeld in de vorm van psychische klachten, zoals geheugen- of concentratieproblemen, waardoor asielzoekers lastig voldoende details over hun vluchtverhaal kunnen vertellen. Of in de vorm van littekens waarvan asielzoekers zeggen dat die een gevolg zijn van martelingen en die bij forensisch medisch onderzoek steunbewijs kunnen opleveren.
In vreemdelingenprocedures worden ook medisch adviseurs ingezet. Zoals bij asielzoekers om medische beperkingen op te sporen waar de IND rekening mee moet houden bij het beoordelen van het asielverzoek. Ook kan een ongedocumenteerde vreemdeling bij ziekte een verblijfsvergunning aanvragen vanwege een lopende medische behandeling. Hierbij adviseren artsen aan de IND. Dit zijn de medisch adviseurs van het Bureau Medische Advisering van de IND, die adviseren op basis van door behandelaars verstrekte informatie. Behandelaars kunnen dit verstrekken van informatie als belastend ervaren. Zij hebben het gevoel dat er veel van afhangt en doorgronden de juridische context niet altijd voldoende.
In de hierboven geschetste situaties signaleren artsen regelmatig knelpunten die goede medische zorg in de weg staan. De plannen van de overheid om het vreemdelingenbeleid aan te scherpen zullen gevolgen hebben voor de omstandigheden waarin artsen medische zorg verlenen of medische adviezen afgeven aan de overheid. Artsen kunnen hierdoor meer moeite hebben om aan hun zorgplicht te voldoen of zelfs daarmee in conflict komen. Hierbij is het van belang dat artsen de professionele kaders, gedragsregels en richtlijnen helder hebben bij hun medisch handelen bij deze doelgroep (zie ook het kader Gedragscode voor artsen).
Gedragscode voor artsen
Artsen in Nederland leggen de artseneed af. De vernieuwde KNMG-Gedragscode bouwt hierop voort. Een paar relevante kernregels:
• Als arts zet je gezondheid en welzijn van de patiënt voorop en breng je de patiënt geen onnodige schade toe
(kernregel 1).
• Als arts draag je bij aan de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Je behandelt iedereen in gelijke gevallen gelijk en in ongelijke gevallen ongelijk (leeftijd of geslacht kunnen bijvoorbeeld relevant zijn om te bepalen welke zorg medisch het meest geschikt en verantwoord is), en je discrimineert dan ook niet (kernregel 2).
• Als arts ben je maatschappelijk betrokken. Je erkent en signaleert de invloed van maatschappelijke factoren op gezondheid en welzijn. Zo draag je bij aan het verbeteren van de volksgezondheid (kernregel 15).
De artseneed en de KNMG-Gedragscode geven uitdrukking aan de morele waarden van de medische beroepsgroep. Professionele richtlijnen en wettelijke regelingen vormen de concretisering van deze waarden.
Richtlijnen
Vanwege de specifieke medisch-maatschappelijke situatie van asielzoekers en vreemdelingen is in 2007 het rapport ‘Arts en vreemdeling’ verschenen en onderschreven door medische beroepsorganisaties waaronder de KNMG, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de minister van VWS.1 Hierin staan adviezen en richtlijnen, aanvullend op bestaande richtlijnen, over hoe te handelen in situaties waarbij medisch handelen onder druk staat door het vreemdelingenbeleid. Aanleiding voor dit rapport waren signalen van artsen die hierbij dilemma’s ervaarden. Deze adviezen en richtlijnen zijn nog altijd actueel en het is goed die weer onder de aandacht te brengen nu het vreemdelingenbeleid aangescherpt gaat worden.
Het rapport stelt onder andere dat:
• artsen patiënten in gelijke gevallen gelijk dienen te behandelen en dat zij geen opdrachten aanvaarden die in strijd zijn met bestaande gedragscodes, wet- en regelgeving en medisch-ethische principes;
• ieder mens in Nederland toegang moet hebben tot medisch noodzakelijke zorg. Dit wordt gedefinieerd als ‘passende en verantwoorde zorg’ zoals dit algemeen wordt gehanteerd in de gezondheidszorg;
• de arts niet beperkt mag worden in de professionele autonomie;
• financieringsaspecten ondergeschikt zijn aan medisch-inhoudelijke argumenten. Dit is met name van belang voor ongedocumenteerde vreemdelingen, die zijn immers niet verzekerbaar.
In het rapport wordt bijzondere aandacht gevraagd voor vreemdelingen die de overheid in detentie houdt. De leiding dient artsen ruimte te bieden om passende en verantwoorde zorg te bieden. Artsen leveren daar namelijk zorg en tegelijkertijd werken zij onder leiding van de directeur van het detentiecentrum. De arts kan betrokken raken bij medisch ongewenste maar opgelegde zaken als strafmaatregelen of plaatsing in isolatie. Dit kan een loyaliteitsconflict opleveren. De medische gedragsregels zijn hierover duidelijk: artsen hebben de plicht in het belang van de patiënt te handelen en de gezondheid te beschermen van hun patiënten.
Casus
Een 53-jarige man, afkomstig uit Nigeria, verblijft al 25 jaar onrechtmatig in Nederland bij familieleden die hier verblijfsvergunningen hebben. Hij voorziet in zijn onderhoud door zwart te werken. Hij krijgt een herseninfarct, waarvoor hij wordt opgenomen in het ziekenhuis. Hij is onverzekerd en de neuroloog wordt vanuit het ziekenhuis onder druk gezet om de patiënt snel weer te ontslaan, omdat hij niet verzekerd is. De neuroloog verzet zich hiertegen, omdat zij dit medisch gezien niet verantwoord vindt en er ook nog een revalidatietraject moet volgen. De familie van de patiënt is bang dat de politie de man in het ziekenhuis komt halen. Als de maatschappelijk werkster van het ziekenhuis de financiering van de zorg via het CAK regelt en de zonen geruststelt over de politie, kan de man goed behandeld worden.
In dit klimaat kan hulp aan ongedocumenteerde vreemdelingen zomaar strafbaar worden
Vasthouden aan gedragsregels
Met het ‘strengste asielbeleid ooit’ bestaat het risico dat er minder ruimte komt voor medische aspecten. In dit klimaat kan hulp aan ongedocumenteerde vreemdelingen zomaar strafbaar worden. Misschien kan dit zelfs gaan gelden voor het verlenen van medische zorg. Of de financiering van deze zorg komt onder druk te staan, zoals nu aangekondigd bij onverzekerde arbeidsmigranten.
In dit krachtenveld van een zich aanscherpend vreemdelingenbeleid is het van belang dat artsen de genoemde waarden en richtlijnen helder hebben en zich uitspreken over maatregelen met een ongewenst effect voor de gezondheid van kwetsbare individuen. Blijven vasthouden aan de professionele gedragsregels is cruciaal bij het staan voor de zorg voor deze groep patiënten. En het helpt artsen de scheiding tussen zorgverlening en vreemdelingenbeleid te hanteren. Bij deze zogenoemde ‘firewall’ staat de zorgvraag van de patiënt centraal en het principe om te allen tijde medische zorg in te kunnen roepen. Dit is niet iets vrijblijvends, maar een voorwaarde om mensenrechten te waarborgen, zoals de toegang tot zorg. Waakzaamheid is geboden tegen ondermijning van dit principe, want ieder mens moet immers kunnen rekenen op de zorg van artsen.
https://www.medischcontact.nl/actueel/laatste-nieuws/artikel/gedragscode...
